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關(guān)于印發(fā)潛江市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施細(xì)則的通知

各區(qū)、鎮(zhèn)、辦事處，市政府各部門：

《潛江市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真組織實(shí)施。

                                2019年10月14日

潛江市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并

實(shí) 施 細(xì) 則

第一章  總  則

第一條  為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10 號(hào)）和《湖北省全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施意見》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2019〕42 號(hào)）精神，切實(shí)做好我市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施工作，結(jié)合工作實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二章  參保登記

第二條  合并實(shí)施后，隨單位參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工，同步參加生育保險(xiǎn)并辦理兩種保險(xiǎn)參保登記。

第三條  合并實(shí)施前，用人單位及其在職職工已辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)而未辦理生育保險(xiǎn)參保登記的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)直接增加生育保險(xiǎn)險(xiǎn)種，確保生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步參保。

第三章  基金征繳

第四條  合并實(shí)施后，生育保險(xiǎn)費(fèi)并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，統(tǒng)一征繳。用人單位及其在職職工參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，單位繳費(fèi)費(fèi)率為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率之和。靈活就業(yè)人員不參加生育保險(xiǎn)。個(gè)人參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率不變。

第五條  用人單位及其在職職工各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)原則上應(yīng)保持一致，其中，機(jī)關(guān)事業(yè)單位編制內(nèi)工作人員參加生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其繳費(fèi)基數(shù)維持現(xiàn)有規(guī)定不變。合并實(shí)施后，統(tǒng)一按照合并實(shí)施前的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)和合并實(shí)施后的繳費(fèi)費(fèi)率核定應(yīng)繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)額。

第六條  合并實(shí)施后，停止使用生育保險(xiǎn)的險(xiǎn)種代碼向稅務(wù)部門傳遞征繳計(jì)劃，統(tǒng)一使用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種代碼傳遞征繳計(jì)劃。

第七條  用人單位未按規(guī)定參加兩項(xiàng)保險(xiǎn)或已參保單位漏報(bào)、瞞報(bào)參保人員及繳費(fèi)工資的，用人單位及其在職職工補(bǔ)繳合并實(shí)施前的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、生育保險(xiǎn)費(fèi)，計(jì)算分別按照合并實(shí)施前的規(guī)定執(zhí)行，數(shù)據(jù)的傳遞按照合并實(shí)施后的規(guī)定執(zhí)行；補(bǔ)繳合并實(shí)施后的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照新核定的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率之和計(jì)算補(bǔ)繳保費(fèi)。

第四章  生育保險(xiǎn)待遇

第八條  生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。

1.生育醫(yī)療費(fèi)用。符合生育政策的生育醫(yī)療費(fèi)（包括產(chǎn)前檢查費(fèi)，分娩醫(yī)療費(fèi)）、計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)［包括職工因計(jì)劃生育實(shí)施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑，人工終止妊娠，輸卵管、輸精管結(jié)扎手術(shù)，復(fù)通手術(shù)等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用］。

2.生育津貼。以參保女職工分娩或施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)所在用人單位上年度職工月平均繳費(fèi)工資為基數(shù)，除以30天再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計(jì)發(fā)。由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)撥付給用人單位，用于支付女職工在產(chǎn)假、計(jì)劃生育休假期間的工資。女職工生育津貼高于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的全額計(jì)發(fā)，低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的用人單位可以補(bǔ)足。

第九條  生育醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：

1.正常分娩產(chǎn)前檢查費(fèi)補(bǔ)貼300元。

2.順產(chǎn)的生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼2100元；剖宮產(chǎn)的補(bǔ)貼3200元。

3.參保女職工懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn)的，生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼600元；懷孕滿4個(gè)月流產(chǎn)的，生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼800元。

4.放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑補(bǔ)貼200元。

5.絕育手術(shù)補(bǔ)貼1000元。

6.復(fù)通手術(shù)補(bǔ)貼1500元。

第十條  生育津貼標(biāo)準(zhǔn)：

1.順產(chǎn)的，享受128天生育津貼；剖宮產(chǎn)的，享受143天生育津貼；生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加15天生育津貼。

2.懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受15天生育津貼；懷孕滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受42天生育津貼。

第十一條  財(cái)政供養(yǎng)人員（國家機(jī)關(guān)、全額撥款事業(yè)單位職工等）的生育津貼與工資不能重復(fù)享受。

第十二條  參加生育保險(xiǎn)男職工未就業(yè)配偶只享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼待遇。夫妻雙方都已參加生育保險(xiǎn)的，僅女方享受生育保險(xiǎn)待遇，待遇標(biāo)準(zhǔn)按照生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。享受其他保險(xiǎn)或參加了外地醫(yī)保的，生育時(shí)只能享受一種保障待遇。

第十三條  參保職工失業(yè)前用人單位已為其繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，其在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇，不享受生育津貼待遇。享受醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇的退休人員享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇，不享受生育津貼待遇，其未就業(yè)配偶不享受生育保險(xiǎn)待遇。

第十四條  參加生育保險(xiǎn)人員、參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員因生育和計(jì)劃生育手術(shù)引起合并癥或并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用、在妊娠期間因疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策執(zhí)行。

參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員符合生育政策的生育醫(yī)療費(fèi)用，按生育保險(xiǎn)相關(guān)政策執(zhí)行。

第十五條  合并實(shí)施后，新參保單位的職工繳費(fèi)次月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月的次月起享受生育保險(xiǎn)待遇。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施前參加生育保險(xiǎn)的，其生育保險(xiǎn)的連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間合并計(jì)算。原已參加生育保險(xiǎn)的職工變更工作單位時(shí)，新單位在3個(gè)月內(nèi)為其接續(xù)保險(xiǎn)關(guān)系并補(bǔ)繳變更工作單位期間費(fèi)用的，其實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算，參保對(duì)象在變更工作單位期間享受生育保險(xiǎn)待遇；超過3個(gè)月以上接續(xù)保險(xiǎn)關(guān)系的，其實(shí)際繳費(fèi)年限重新累計(jì)計(jì)算，變更工作單位期間不享受生育保險(xiǎn)待遇。

第十六條  參保對(duì)象未參加生育保險(xiǎn)與參加生育保險(xiǎn)但連續(xù)繳費(fèi)不滿6個(gè)月的，由用人單位按照生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)支付其生育保險(xiǎn)待遇。

兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，在兩險(xiǎn)合并實(shí)施前有欠費(fèi)的，補(bǔ)繳完成后，其實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算，按規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇。

第十七條  生育保險(xiǎn)不予支付范圍：

1.違反國家生育法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及生育津貼。

2.實(shí)施人類輔助生殖術(shù)發(fā)生的費(fèi)用。

3.應(yīng)在其他保險(xiǎn)或其他賠付責(zé)任范圍（如兼有人身傷害、交通事故、醫(yī)療事故等致害方）支付的費(fèi)用等。

第十八條  參保職工生育住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額補(bǔ)貼，出院時(shí)定額補(bǔ)貼外醫(yī)療費(fèi)由患者自理，定額補(bǔ)貼金額由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第十九條  參保職工生育住院醫(yī)療，因病情需要轉(zhuǎn)往市域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，在異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)實(shí)行定額補(bǔ)貼直接結(jié)算，出院時(shí)定額補(bǔ)貼外醫(yī)療費(fèi)由患者自理，定額補(bǔ)貼金額由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，未能在異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)結(jié)算的，憑相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。

第五章  基金財(cái)務(wù)管理

第二十條  將生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶管理，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，不再單列生育保險(xiǎn)基金收入。合并實(shí)施時(shí)，生育保險(xiǎn)基金結(jié)余全部劃入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，合并實(shí)施后征收的保險(xiǎn)費(fèi)用統(tǒng)一繳入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)基金共濟(jì)。      

第二十一條  合并實(shí)施前，要對(duì)生育醫(yī)療費(fèi)用收支情況開展清算，合并實(shí)施后生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一并結(jié)算、清算。

第六章  部門責(zé)任

第二十二條  醫(yī)療保障部門牽頭負(fù)責(zé)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施工作，會(huì)同相關(guān)部門加強(qiáng)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施前后的工作銜接，做好合并實(shí)施期間兩項(xiàng)保險(xiǎn)的管理服務(wù)工作和系統(tǒng)整合改造工作；財(cái)政部門完善基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，會(huì)同相關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作，對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)管理制度、預(yù)決算制度、統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度等，按照要求作出相應(yīng)調(diào)整，對(duì)信息系統(tǒng)整合改造提供必要的資金支持；衛(wèi)生健康部門配合做好新政策、信息系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對(duì)接工作，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)；人社部門暫按現(xiàn)行征收體制繼續(xù)負(fù)責(zé)核定本地職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)和應(yīng)繳費(fèi)額，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)系統(tǒng)移交前，配合做好系統(tǒng)整合改造相關(guān)工作；稅務(wù)部門負(fù)責(zé)按照兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后核定的應(yīng)繳費(fèi)額，統(tǒng)一征繳。各部門要加強(qiáng)協(xié)作，形成工作合力。要嚴(yán)明工作紀(jì)律和財(cái)經(jīng)紀(jì)律，確保基金安全，確保參保對(duì)象就醫(yī)、結(jié)算不受影響。

第七章  附  則

第二十三條  本實(shí)施細(xì)則未涉及的，按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；與本實(shí)施細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)；國家、省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第二十四條  本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十五條  本實(shí)施細(xì)則自2020年1月1日起施行。